Lesão Traumática do Plexo Braquial

O plexo braquial é um conjunto de 5 raízes nervosas que saem da medula ao nível da região cervical, pescoço, para formarem todos os nervos que dão movimentos aos membros superiores. Essas raízes se misturam entre si terminando nos principais nervos do membro superior.

A grande maioria das lesões do plexo braquial são de natureza traumática: acidente de via pública, moto, lesão por ferimentos com objetos pérfuro cortantes e armas de fogo.

image001

Sinais e Sintomas:

Esses nervos são responsáveis pelos movimentos e a sensibilidade do membros superior, quando ocorre uma lesão, observa-se a falta de movimento ou de sensibilidade do membro afetado em todo ele ou parcialmente, dependendo do tipo da lesão.
As lesões podem ser completas, altas ou baixas.
Ombro: déficit deelevação do braço e rotações externa e interna (para fora e para dentro) – Lesão do nervo supra escapular = C5 e C6.
Cotovelo: Déficit da flexão (dobrar o cotovelo) – lesão do nervo músculo cutâneo = C5 e C6.
Punho e Dedos: Déficit da extensão do punho, do polegar e dos dedos – lesão do nervo radial = C7.
Punho e Dedos: déficit da flexão dos dedos e do punho – lesão do nervo mediano = C8 e D1
Dedos: abrir e fechar a mão – Lesão do nervo ulnar = C8 e D1.
As paralisias altas do plexo braquial fazem que ocorra a perda de função do ombro e cotovelo – níveis de C5 e C6, são também chamadas de Erb Duchenne.
As paralisias médias do plexo braquial fazem que ocorra déficit funcional do cotovelo e de extensão, levantar, dedos e punho, C5 C6 e C7.
As paralisias baixas atingem a função da mão, de C8 e D1.
A paralisia total ocorre quando todo membro superior está paralisado, C5 a D1, paralisia total.

image002

Diagnóstico:

– O exame clínico é o principal.

– Sinais externos simples como o Sinal de CLAUDE BERNARD HORNER. Queda da pálpebra, pupila dilatada e escápula alada (omoplata – paleta), como se fosse uma asa, com esses sinais podemos supor uma lesão tipo avulsão, ou seja, arrancamento das raízes na medula. ENMG – Eletroneuromiografia, exame que deve ser feito após 45 dias da lesão, serve para mostrar principalmente sinais de re inervação, ou seja, melhora da paralisia. Porém pode ser obtido alguns resultados com 3 semanas após o trauma

– RNM Ressonância Nuclear Magnética de plexo braquial é utilizado para tentar visualizar mielocele ou outros sinais de avulsão de raiz nervosa.

Tratamento:

Nos novos conceitos de lesão do plexo braquial, sugere-se que, uma vez diagnosticado o procedimento cirúrgico seja realizado o mais precoce possível. Utilizando dos exames de imagens disponíveis para tentar esclarecer o tipo da lesão para realizar o planejamento cirúrgico.

DOR – um fator importante das lesões do plexo braquial é a dor. Somente em 5 a 10 % dos pacientes apresentam dor severa nos primeiros seis meses da lesão. Quando há avulsão, arrancamento das raízes na medula, essa proporção passa para 90%. É causada pela lesão das vias aferentes na medula, que privada dos controles sensitivos da periferia, começa a produzir descargas expontâneas que aumentam com o tempo. Têm a característica de espasmo levando o paciente a atitudes de flexão.
O paciente é encaminhado ao serviço de dor para acompanhamento conjunto, até o momento da cirurgia se for o caso.
Em casos antigos, haveria indicação cirúrgica de reparação do plexo com finalidade única e exclusiva de restabelecer as vias aferentes e melhorar a dor, mesmo sabendo-se que o paciente não recuperará funcionalmente, pois seus músculos paralisados há mais de um ano não teria a capacidade de recuperação, como é conhecimento corrente. Em outros casos, o paciente é enviado a um serviço de neurocirurgia para uma cirurgia ao nível da medula chamada de DREZECTOMIA, palavra delivrada do acrônimo DREZ – Dorsal Root Ezerese em inglês, exérese das raízes dorsais, sensitivas. Quando bem realizada há relatos de 90% de cura da dor.

Cirurgia – Consiste em identificar as lesões e repara-las com sutura direta, quase somente possível nas lesões cortantes e enxerto de nervo. Esse enxerto normalmente é retirado da perna sem maiores prejuízos, perda às vezes temporária da sensibilidade da parte posterior da perna. Em casos graves de paralisia total, sabendo-se que o nervo ulnar não recuperará pois seus músculos estão praticamente todos situados na mão e pela distância a reinervação não chegará a tempo, pode-se usa-lo como fonte de enxerto normal ou vascularizado. Essa cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, depois da espera de 3 a 4 meses por sinais de recuperação expontânea, para se ganhar tempo no crescimento axonal que é de cerca de 1 mm por dia.

Muitas vezes a lesão é irreparável por avulsão da medula. Nesses casos se utiliza usa tática cirúrgica chamada de NEUROTIZAÇÃO que consiste em utilizar totalmente ou parcialmente um nervo para recuperar outro. As mais utilizadas são:

Espinhal para Supraescapular – o nervo espinhal (XI par craniano) nunca lesado numa lesão do plexo pois é um nervo que nasce dentro da cabeça e tem a função de inervar o músculo trapézio, que levanta o ombro, e suturá-lo com o nervo supraescapular que inerva os músculos supra e infra espinhais que levantam o braço de 0º a 60º e fazem a rotação externa.

Ulnar para Músculo cutâneo – OBERLIN – utiliza-se um ou dois fascículos endereçados aos músculo flexor ulnar do punho (existe outros dois além dos flexores dos dedos que também são flexores do punho) para inervar o nervo músculo cutâneo que inerva o músculo bíceps responsável pela flexão do cotovelo.
image003

O QUE ESPERAR DE UMA CIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL

Hoje se conhece e se domina todas as técnica consagradas através dos tempos, publicadas em inúmeros trabalhos científicos de grupos do mundo inteiro. Há vários trabalhos ainda não consagrados nem aprovados cientificamente, por falta de tempo hábil ou por número de paciente, para o tratamento dessas lesões tão graves. Há esperança no tratamento dessas lesões ao nível intra medular e no uso de células tronco.
Atualmente após uma cirurgia de sutura ou enxerto de plexo braquial, espera-se entre 18 a 24 meses para uma recuperação. Nos casos de neurotização esse tempo pode ser menor pois o nervo usado como motor está mais perto do músculo a ser inervado.

RESULTADO DE TRANSFERÊNCIA DE PEITORAL MAIOR PARA BÍCEPS